Primeiro fundamento: a órtese substitui um procedimento cirúrgico já coberto

A deformidade craniana tratada com órtese (CID Q67.3) é a mesma condição que, em estágio mais avançado ou em craniossinostoses, pode exigir intervenção cirúrgica (craniectomia). A órtese craniana existe justamente para evitar essa cirurgia, atuando de forma não invasiva enquanto o crânio do bebê ainda está em formação.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, se o plano de saúde cobre o procedimento cirúrgico correspondente, deve também cobrir o tratamento não cirúrgico que o substitui com a mesma finalidade terapêutica. Negar a órtese e "aceitar" apenas a cirurgia, além de contraditório, exporia a criança a um procedimento mais invasivo, mais arriscado e, no fim das contas, mais caro para a própria operadora.

Esse fundamento, por si só, já é suficiente para embasar uma decisão favorável à família.

Segundo fundamento: o rol da ANS é exemplificativo, e os critérios da lei estão preenchidos

Ainda que se ignore o argumento acima, existe um segundo fundamento, autônomo e igualmente suficiente: a Lei 14.454/2022 e a decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 estabeleceram que o rol de procedimentos da ANS não é uma lista fechada. Um tratamento fora do rol deve ser coberto quando presentes, cumulativamente, alguns critérios e, no caso da órtese craniana, esses critérios costumam estar amplamente preenchidos.

Importante destacar: esses dois fundamentos não são um "plano B" um do outro. Eles são autônomos e cumulativos. Não é preciso escolher entre eles nem apresentá-los como argumento principal e argumento subsidiário. Cada um, isoladamente, já sustenta a obrigação de cobertura.

E quando o plano é de autogestão?

Um detalhe técnico relevante: se o plano de saúde da família é de autogestão (geralmente vinculado a categorias profissionais, como servidores públicos ou empregados de determinadas empresas), o Código de Defesa do Consumidor não se aplica, por força da Súmula 608 do STJ. Isso não significa, porém, ausência de proteção: a Lei 9.656/98 e os precedentes do STJ e do STF mencionados acima continuam plenamente aplicáveis, e a ação judicial segue viável pelos mesmos fundamentos.

O que isso significa na prática

Para a família que recebe a negativa, o recado é direto: a recusa do plano de saúde, salvo situações excepcionais analisadas caso a caso, não encontra amparo na legislação nem na jurisprudência consolidada. O que costuma faltar não é fundamento jurídico, mas tempo: como a janela de eficácia do tratamento é limitada aos primeiros meses de vida do bebê, a demora em buscar a via judicial pode custar a efetividade do próprio tratamento.

No próximo artigo, tratamos do passo a passo prático: o que fazer, quais documentos reunir e como funciona o pedido judicial de liminar nesses casos.

Autor: Jonathan E. R. Campos - advogado com mais de 10 anos de experiência em ações judiciais para custeio e reembolso de tratamentos, destacando-se como pioneiro na área de órtese craniana