Por que a diferença de categoria importa tanto

A Lei 9.656/98 separa os planos de saúde em dois grandes grupos, e cada um segue uma lógica de reajuste diferente. Nos planos individuais e familiares, a Agência Nacional de Saúde Suplementar define todo ano um percentual máximo de reajuste, que funciona como um teto: a operadora não pode cobrar acima dele. Já nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, não existe esse teto. O reajuste é negociado diretamente entre a operadora e a empresa ou associação que figura como contratante, e por isso costuma ser mais alto, ano após ano, sem limite regulatório claro.

Essa diferença de regime é exatamente o motivo pelo qual tantos planos familiares acabam sendo vendidos como coletivos: a operadora ganha liberdade para reajustar o valor sem prestar contas à ANS sobre o percentual aplicado.

Quando um plano "coletivo" é, na verdade, individual disfarçado

Os tribunais reconhecem que a classificação formal do contrato não pode prevalecer sobre a realidade da relação. Se o plano foi contratado por meio de uma pequena empresa ou associação, mas na prática cobre apenas o titular e seus familiares, sem vínculo real de emprego ou de atividade profissional coletiva, ele pode ser reconhecido pelo Judiciário como um falso coletivo. Nessa hipótese, o consumidor pode pedir que o contrato seja tratado como se fosse individual ou familiar para fins de reajuste, o que sujeita a operadora ao teto anual da ANS e abre caminho para reaver o que foi cobrado acima desse limite.

Alguns sinais ajudam a identificar essa situação: o grupo de beneficiários é formado só por parentes, o vínculo com a empresa contratante é apenas formal ou já não existe mais, e os reajustes anuais chegam a percentuais muito superiores ao índice divulgado pela ANS para planos individuais no mesmo período, sem que a operadora apresente qualquer cálculo técnico que justifique a diferença.

O que fazer se você suspeita que seu plano é um falso coletivo

O primeiro passo é reunir o contrato, a proposta de admissão e o histórico de reajustes desde a contratação. A partir daí é possível comparar, mês a mês, o que foi efetivamente cobrado com o que teria sido cobrado se o plano seguisse o índice da ANS para individuais e familiares no mesmo período. Essa diferença, corrigida monetariamente, é o valor que pode ser discutido judicialmente, respeitado o prazo de três anos anteriores à data em que a ação for proposta.

Se esse cenário parece com o do seu plano, vale reunir a documentação e buscar uma análise. Muitas vezes a diferença acumulada ao longo dos anos surpreende quem só olhava para o boleto do mês.

Autor: Jonathan E. R. Campos - advogado com mais de 10 anos de experiência em ações judiciais para custeio e reembolso de tratamentos.