Cirurgias, próteses e materiais (OPME)

É comum a operadora autorizar a cirurgia, mas recusar ou trocar órteses, próteses e materiais especiais indicados pelo cirurgião. Quem define o material adequado é o médico assistente, que conhece o paciente. Havendo divergência técnica, as normas da ANS preveem a formação de junta médica, e não a substituição unilateral do material pela operadora. Negar o material necessário equivale, na prática, a negar a própria cirurgia.

Explante de prótese de silicone e cirurgia reparadora de mama

São situações diferentes, mas com um ponto em comum: a operadora costuma negar alegando que o procedimento é "estético". O que define a cobertura é a finalidade do procedimento indicada pelo médico, não o fato de envolver a mama ou uma prótese.

Explante (retirada) de prótese de silicone. Mesmo quando o implante foi colocado por razão estética, a retirada passa a ser tratamento de saúde se surgirem complicações: ruptura, contratura capsular, infecção, seroma, suspeita ou diagnóstico de linfoma associado ao implante, entre outras. As normas da ANS preveem a cobertura do tratamento de complicações decorrentes de procedimentos não cobertos. Em regra a retirada e o tratamento da complicação deve ser coberto, assim como a reconstrução da mama. Nos casos de sintomas sistêmicos atribuídos ao implante (a chamada doença do silicone), o relatório médico e os exames têm peso ainda maior.

Outras cirurgias reparadoras de mama. A mamoplastia redutora indicada por razões funcionais (dores na coluna, lesões de pele, alterações posturais) e a correção de deformidades causadas por doença ou trauma não se confundem com cirurgia estética quando a finalidade reparadora está documentada e deve ser coberta pelo plano.

Reconstrução mamária após câncer. A Lei 9.656/98 (art. 10-A) obriga os planos a cobrir a cirurgia plástica reconstrutiva da mama nos casos de mutilação decorrente do tratamento de câncer, com todos os meios e técnicas necessários. Desde a Lei 13.770/2018, a cobertura inclui também a simetrização da outra mama e a reconstrução do complexo areolomamilar (aréola e mamilo). Negativas de expansores, próteses ou de etapas posteriores da reconstrução também podem ser contestadas.

O que reforça o pedido: relatório médico que descreva a complicação ou a finalidade funcional, exames de imagem (ultrassom ou ressonância que mostrem ruptura, por exemplo) e, quando pertinente, avaliação de outros especialistas, como ortopedista ou dermatologista.

Medicamentos de alto custo

Imunobiológicos, medicamentos para doenças raras e outras terapias de alto custo são frequentemente negados sob alegação de ausência no rol, uso fora da bula (off-label) ou uso domiciliar. Cada argumento tem tratamento próprio e pode ser contestado. O não do plano de saúde não é absoluto, há inúmeras exceções que permitem a cobertura. Analise seu caso!

Tratamento oncológico

Quimioterapia (venosa ou oral), imunoterapia, radioterapia e exames como o PET-CT estão entre as negativas mais graves, pela urgência do tratamento. A Lei 12.880/2013 incluiu na cobertura obrigatória os antineoplásicos orais de uso domiciliar e os medicamentos para controle de efeitos adversos. Negativas por "uso fora da bula" ou por divergência quanto ao protocolo indicado pelo oncologista também podem ser contestadas.

Home care (internação domiciliar)

Quando o médico indica que o paciente pode continuar o tratamento em casa, o home care funciona como extensão da internação hospitalar, muitas vezes com custo menor para a própria operadora. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa nesses casos, ainda que o contrato tenha cláusula de exclusão. É importante distinguir: a internação domiciliar com assistência técnica de saúde é diferente da contratação de cuidador para atividades do dia a dia.

Terapias multidisciplinares (TEA e outros transtornos)

Fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e métodos como ABA são negados ou limitados com frequência. Desde 2022, a ANS eliminou os limites de número de sessões dessas terapias (RN 541/2022) e garantiu, para os transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente (RN 539/2022). Quando a rede credenciada não oferece profissional apto, a discussão passa a ser de atendimento fora da rede e reembolso. Se seu plano negou a cobertura para esse tipo de tratamento, essa negativa poderá ser revisada.

Internação, UTI e alta antecipada

O plano não pode limitar o tempo de internação hospitalar ou de UTI. A Súmula 302 do STJ declara abusiva essa cláusula. Quem decide o momento da alta é o médico, não a operadora. A negativa para esse tipo de internação pode ser abusiva.

Exames de alta complexidade

Ressonâncias, exames genéticos, PET-CT e outros exames costumam esbarrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, que estabelecem critérios para a cobertura. Muitas negativas aplicam essas diretrizes de forma equivocada ao caso concreto, o que exige análise técnica do pedido e do quadro clínico.

Urgência, emergência e carência

Em situações de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas após a contratação, conforme a Lei 9.656/98. O STJ considera abusiva a cláusula que imponha prazo maior nesses casos. A operadora também não pode condicionar o atendimento de urgência a autorização prévia. Recebeu uma negativa de cobertura para tratamento urgente? Buscar uma orientação jurídica especializada pode ser o caminho.

Doença preexistente

A operadora só pode restringir cobertura por doença preexistente se ela foi declarada na contratação ou se demonstrar que o consumidor a conhecia e omitiu, e ainda assim por até 24 meses (cobertura parcial temporária). Pela Súmula 609 do STJ, a recusa é ilícita quando a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem comprovou má-fé do consumidor.

Cancelamento do plano durante o tratamento

Mesmo quando o contrato coletivo é rescindido, a operadora deve manter a cobertura de quem está internado ou em tratamento indispensável à sobrevivência ou à integridade física, até a alta, desde que as mensalidades continuem sendo pagas. Esse é o entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.082.

Falta de rede credenciada e reembolso

A ANS fixa prazos máximos para a operadora garantir atendimento (por exemplo, 14 dias úteis para consultas na maioria das especialidades e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade). Se não houver prestador credenciado disponível dentro do prazo, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede, o que pode envolver reembolso integral. Guarde notas fiscais, recibos e comprovantes de tentativa de agendamento na rede.

Cirurgia reparadora após bariátrica

A retirada de excesso de pele e outras cirurgias plásticas reparadoras após grande perda de peso costumam ser negadas como "estéticas". O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento (Tema 1.069) de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente após a bariátrica, é de cobertura obrigatória.